Wordt uw plastische ingreep vergoed?

Iedereen krijgt op een gegeven moment te maken met rimpels of een hangende huid. Een effectieve oplossing hiervoor is de welbekende facelift. Bent u ontevreden over de vorm of grootte van uw borsten, dan biedt een borstvergroting of –verkleining mogelijk een oplossing. Heeft u last van laaghangende oogleden, dan kan dit middels een ooglidcorrectie verholpen worden.

Als u binnenkort een facelift, borstvergroting of andere plastische ingreep overweegt, dan is het voor te stellen dat u behoefte heeft aan zekerheid en duidelijkheid over de kosten en de mogelijke vergoeding vanuit uw zorgverzekeraar. In deze blogpost wordt er omschreven waar zorgverzekeraars naar kijken bij het beoordelen van aanvragen voor een vergoeding van een plastische behandeling.

Verschillende soorten ingrepen

Een facelift, borstvergroting, ooglidcorrectie of andere plastische ingreep kan in twee verschillende categorieën vallen: cosmetisch of medisch. In het geval van een cosmetische ingreep gaat het om een motivatie voor een plastische ingreep vanuit de patiënt die door de zorgverzekeraar als niet medisch noodzakelijk wordt gezien. Eenvoudig gezegd: alle vormen van plastische chirurgie die niet medisch noodzakelijk zijn, vallen in de categorie cosmetisch en worden waarschijnlijk niet door uw zorgverzekeraar vergoed.

Wanneer is een plastische ingreep medisch?

Deze vraag is niet eenduidig te beantwoorden aangezien de grens tussen medisch en cosmetisch, in veel gevallen, een grijs gebied kan zijn. Zo kan bijvoorbeeld een ooglidcorrectie in beide categorieën vallen: Een laaghangend ooglid kan door de patiënt gezien worden als lelijk en onwenselijk, maar het kan ook zo zijn dat de oogleden deels het zicht belemmeren. Hierdoor kan een ingreep naast cosmetisch ook medisch zijn.

De eisen van een zorgverzekeraar voor een vergoeding zijn vaak streng. Zo kan het zo zijn dat u hoofdpijn, vermoeidheid of minder zicht heeft door een overhangend ooglid maar dat uw zorgverzekeraar alsnog besluit dat de medisch noodzakelijkheid van de behandeling te gering is om een vergoeding uit te keren.

Wat is reconstructieve chirurgie?

Reconstructieve chirurgie wordt in veel gevallen ook meegerekend tot de categorie medisch. In sommige gevallen kan er sprake zijn van reconstructieve chirurgie. In dat geval is de ingreep vaak medisch van aard.

Voorbeelden van reconstructieve chirurgie zijn behandelingen van: een hazenlip(schisis), grote moedervlekken (congenitale naevi), wijnvlekken (naevus flammeus) en andere afwijkingen die aangeboren zijn. Ook behandeling van brandwonden en grote littekens als gevolg van een trauma, zoals een verkeersongeluk, vallen onder reconstructieve chirurgie. Evenals transplantaties en borstreconstructies.

Wanneer is een plastische ingreep medisch?

Deze vraag is niet eenduidig te beantwoorden aangezien de grens tussen medisch en cosmetisch, in veel gevallen, een grijs gebied kan zijn. Zo kan bijvoorbeeld een ooglidcorrectie in beide categorieën vallen: Een laaghangend ooglid kan door de patiënt gezien worden als lelijk en onwenselijk, maar het kan ook zo zijn dat de oogleden deels het zicht belemmeren. Hierdoor kan een ingreep naast cosmetisch ook medisch zijn.

De eisen van een zorgverzekeraar voor een vergoeding zijn vaak streng. Zo kan het zo zijn dat u hoofdpijn, vermoeidheid of minder zicht heeft door een overhangend ooglid maar dat uw zorgverzekeraar alsnog besluit dat de medisch noodzakelijkheid van de behandeling te gering is om een vergoeding uit te keren.

Wat is reconstructieve chirurgie?

Reconstructieve chirurgie wordt in veel gevallen ook meegerekend tot de categorie medisch. In sommige gevallen kan er sprake zijn van reconstructieve chirurgie. In dat geval is de ingreep vaak medisch van aard.

Voorbeelden van reconstructieve chirurgie zijn behandelingen van: een hazenlip (schisis), grote moedervlekken (congenitale naevi), wijnvlekken (naevus flammeus) en andere afwijkingen die aangeboren zijn.Ook behandeling van brandwonden en grote littekens als gevolg van een trauma, zoals een verkeersongeluk, vallen onder reconstructieve chirurgie. Evenals transplantaties en borstreconstructies.

Wie bepaalt of een plastische ingreep medisch noodzakelijk is?

In principe is het zo dat de polis van uw zorgverzekering in grote lijnen duidelijk maakt wanneer u iets wel of niet vergoed krijgt. Dit verschilt niet alleen per zorgverzekeraar, maar ook per verzekering die u hebt uitgekozen.
In het grotere geheel bepaalt de zorgverzekeraar dus of een ingreep wel of niet vergoed wordt en dus indirect of deze medisch noodzakelijk of niet noodzakelijk is. Een voorbeeld hiervan is de richtlijn voor een ooglidcorrectie.

Bij veel verzekeraars geldt de richtlijn dat een ooglidcorrectie pas medisch van aard is, wanneer 50% van de pupil bedekt wordt. Wordt er niet voldaan aan dit criterium, dan is de ingreep niet medisch noodzakelijk en wordt deze ook niet vergoed. In twijfelgevallen is het oordeel van de chirurg bepalend. Deze ontvangt van zorgverzekeraars richtlijnen en beoordeelt vervolgens of de ingreep medisch noodzakelijk is, of niet.

Overweegt u een facelift, borstvergroting, ooglidcorrectie of een andere plastische ingreep en heeft u naar aanleiding van dit bericht nog vragen? Neem dan direct contact op met de specialisten van kliniek Blooming.